德國研修工作總結
個人德國研修工作總結
沈劍耀 紹興市中心醫院 心內科
感謝衛生部人才交流中心的幫助，使得我有幸于2014.2-2014.4能夠前赴德國帕德博恩圣約翰主教醫院（St.Johannisstift Ev. Krankenhaus）進行為期3個月的學習交流。
帕德博恩（Paderborn）是德國北萊茵-威斯特法倫州的城市，大約有14萬人，是帕德博恩縣的首府，相對于國內的城市而言，它只是個小鎮。該市得名于帕德河（Pader），Born是泉的意思，帕德博恩有泉二百處之多，即使在十冬臘月也不會結冰。帕德博恩主要以其悠久的歷史著稱，市中心突出的建筑物是一座具有700年歷史的大教堂，自1929年以來就是紅衣主教的所在地，它的宗教影響已經不僅限于北威州之內了。帕德博恩社會治安良好是出了名的，1641年這里建立了威斯特法倫州第一所大學并設有神學系，1972年又建立了一所新的大學：帕德博恩綜合大學。學校的重點是理工科專業，計算機信息技術、過程工藝及橡塑技術、機械工程等專業在國內名列前茅，著名的“西門子-尼克思道夫計算機研究所”就設在該校。帕德博恩大學的計算機科學系在國際學術界享有很高的聲譽。例如，在美國計算機協會最近公布的一個排名中，該系的軟件工程名列世界第十六位，德國第一位。
我所在的帕德博恩圣約翰主教醫院（St.Johannisstift Ev. Krankenhaus）成立于1862年，圣約翰主教于1863年開始工作，當時他的主要任務是“保護流落在帕德博恩沒有受到特別關注的老人，窮人，病人，體弱多病，被遺棄或其他有需要的人”。因此，發展到如今，這是一家為老人，兒童及青少年服務的區域醫院，并作為培訓健康護理和社會保健專業人員的教育中心。醫院有300多張床位，約有1100名工作人員服務在該院九個區域中心（內科、外科、血管中心、婦產科、老年病科、麻醉科、重癥監護醫學、耳鼻喉科、放射科、理療科）。和國內的醫院不同，醫院的最高法定機構是董事會，其成員都是志愿者，并協助董事會開展工作，進行監督和提出建議。
我進修所在的血管中心是醫院的特色專科，始建于2003年，由內科介入醫生和血管外科醫生共同管理，由兩個主任醫師：伯恩哈德（Dr. med. Bernhard Herwald，外科）以及約亨醫生（Dr. med. Jochen Matzke）共同領導協作，實現了內外科的完美合作，共同為患者制定最佳的治療方案。血管中心具備現代化的獨立綜合醫療區域，包括病房，DSA導管室，手術室，閱片室，心電圖室，超聲室，起搏器程控室等等，并獲得了德國社會-血管醫學協會（DGA）認證。血管中心每周一至周四都有血管門診接收從家庭醫生、診所和急救中心轉診的血管病患者，主要從事血管壓力測定、動靜脈造影、血管內溶栓、靜脈曲張硬化治療、外周血管PTCA、EVAR、起搏器植入及程控隨訪、血管搭橋等。
剛到這家醫院報到的時候，第一印象是醫院好小，和國內醫院的衛生院一般大小，而且門診好安靜，幾乎沒什么病人見到，可謂門可羅雀，可是奇怪的是病房里卻滿滿當當都是病人，幾乎沒有空床。后來了解深入了，才知道德國的醫院有兩種，一種是綜合性大醫院，另一種是專科醫院（幾乎都帶有教會性質）；前者為數較少，均為大學附屬醫院，分布在全國各州府和大城市，后者準確點應該稱作“準專科醫院”：科室設置不全，往往只有某幾個專科，但專科比較強大。我所在的醫院就屬于后者，血管中心即是它的特色專科，也是醫院賴以生存的基礎。德國的病人都有自己的家庭醫生（Praxis和專科Praxis，也就是我們說的社區醫生），是不允許直接到專科醫院去看病的，除非是急診。社區醫生初步診斷后認為需要送專科醫院處理的時候會聯系專科醫院，預約就診時間，安排大型檢查或住院治療。所以這里的醫院沒有專門的門診部，只有設置在病房里的為數不多的普通門診、急診和專家門診，候診處也只有極少數的病人在等候，一般一個醫生一天也就看3-5個病人，以保證質量。而一些大型的醫學中心甚至有自己的直升飛機救助隊和急救中心，幾乎每天都執行急診病人的接送，可以快速接送處理重癥急診病人，這在我們國內是匪夷所思的。
德國醫院醫生等級森嚴，科室主任（Director）只有一個，是學術權威和管理決策者和最終決定者，具有最高權威，而不是像國內，科室事務決定權基本在領導手中。在德國，科室需要招聘什么人，安排什么人入科進修，開展什么手術，都是科主任說了算，院長要到科室參觀都需要經過科主任的批準，這在國內是很不可思議的。每個科室主任都配備有專職秘書，負責科室的內部和外部事務以及主任專家門診的預約安排、科室醫生工作安排、主任和中級醫師手術記錄的整理打印等等；教授可以有多個，但是由于晉升教授的條件苛刻，一般都集中在大型的附屬醫院，準專科醫院一般沒有或者只有一個教授；科室內醫生的等級可分為：主任醫師（Chefärzte）、資深醫師（Oberärzte，簡稱OA，相當于主治醫師）、普通專科醫生（Ärzte），還有助理醫師（AssistenzÄrzte，相當于我們的輪轉醫師），沒有副主任和副主任醫師這個級別。德國上下級關系分明，下級必需絕對服從上級的指示和安排。
我起初每天跟著老師們7點半上班，八點半之前查房、處理病房事務；八點四十五分交班，交班后跟著去ICU查房；九點半是享受早餐和咖啡的時間，享受完后處理出院病人、給社區醫生寫信（相當于出院小結），或者門診看預約病人，必要時安排住院和手術；十二點半到一點半是午餐時間，一點半是中午交班時間，之后會接診一些病人，包括門診和急診患者。下午四點晚交班，四點半下班，但是德國醫生勞動強度很大，我經常看到醫生們上班像機器一樣運轉，停不下來。雖然這里的醫生寫病歷基本是語音輸入，管床數也不多，但由于病人住院時間短，寫病歷所耗的時間也不少，加上打針、換藥、問診、體檢、醫患交流、術前談話等等，每天總會拖到很晚才能下班。在我眼中，德國的醫生似乎是全能的，不僅會看病，還會打針，會超聲，會內鏡，理論和臨床功底都很深。科室里大部分醫生都能用英文交流，但是每天交班和查房都用德語，除非另用英語解釋，不然很多都聽不懂，只能結合片子、肢體語言以及與英語類似的德語拼寫來猜測大半。
主要在血管中心從事心內科介入的醫生有：
1. Dr. med. Jochen Matzke：主任醫師，兼科主任，有自己的辦公室和專職秘書，大家稱Boss，有事情找他必須提前預約。Dr. Matzke長得胖胖的，圓臉，灰白須，走路一搖一擺，很有威嚴，但平時工作很風趣，喜歡開玩笑，喜歡在手術時聽音樂，做完手術時不時來一段我聽不懂的高音曲子。記得剛到科室報道，Dr. Matzke 親切的和我握手，然后指著他懸掛在辦公室墻上的牛頭興奮地告訴我，這是他親自打回來的獵物。他還拿出一堆中華煙、毛主席像章、毛主席語錄，情緒激動地告訴我，這是以前到這個科室來進修的中國醫生帶給他的，他很喜歡，而且他很喜歡毛主席這個人。他英語講得不是很好，要仔細聽才能聽懂，但是他的肢體語言很豐富，顯得很可愛。他的體型雖然龐大，但做手術時卻很流暢，雙手似乎比中國女子的手還要精細，普通一個手術下來就幾分鐘，前后貫穿，一氣呵成，似乎信手拈來，毫不費力。在德國與中國不同，一般血管介入手術都是一個醫生做，最多由一個護士做臺上的助手，很少找別的醫生幫忙，而不是像國內一樣至少2、3個醫生需要上臺。但是當別的主治醫生遇到難題時也會找Dr. Matzke，總能被他輕而易舉地解決。
2 . Dr. med. Jörg Stachowitz：主治醫師， 從另外一個大醫院受聘而來，長得很高大，典型的德國人外型，英語很溜，善于溝通，非常風趣。擅長心臟起搏器植入和程控，精通各種廠家的起搏器程控儀操作，和每一位患者都很熟的樣子，笑臉相迎，寒暄，手術或者程控完后又相互握手，熱情告別，很有紳士風度。手術時很熟練，非常熱愛本職工作，手術時喜歡問我很多問題，有時候甚至自問自答，教會了我不少東西。他對于中國的醫療體系不是很了解，但是很感興趣，喜歡聽我講國內醫生的生活和工作狀態，對中國國內對于醫生的暴力行為很不能理解。在他看來，中國的醫療狀況似乎不適合于醫生生存，經常建議我想辦法到德國或者其他國家做醫生。Dr. Stachowitz 雖然不是我的導師，但是帶我的時間最長，教我的時候最認真，教我的東西最多，非常Kind。
3. Dr. med. Mahmud Scharkrouf：主治醫師，是我此次德國進修時名義上的導師，與我同年，大額頭，絡腮胡，喜歡穿球鞋，很顯年輕。似乎英語不是很好，話不多，顯內向，似乎比較Shy，所以溝通很少。但是只要我有什么手術上面的問題問他，他總會連比帶劃地盡量讓我明白他的意思。
4. Dr. med. Olaf Schibille：主治醫師，瘦長臉，人很高，相對于德國普通人來說很瘦，外號“瘦猴”，很嚴謹，做事風風火火，會很主動地和我探討手術中的問題，問我下一步應該怎么辦，很認真地聽取我的意見，如果不認同，會告訴我原因是什么，然后繼續和我探討，直到意見一致為止。
5. Dr. med. Hiltrun Erle：主治醫師，典型歐美女子外表，但是體型不大，長得很漂亮，記得她有一天請大家吃巧克力的時候，我震驚地聽別人告訴我那天是她五十周歲生日，我原以為她就四十左右。我們交流不多，據說脾氣很大，很直，能和Boss吵架，欽佩。
德國醫院每天上班時間早，導管室每天早上七點半就開始手術，所以進修期間我大部分時間都是每天天不亮就起床，準時到達導管室準備每一天學習的開始，特別是夏季，德國實行夏令時，七點半相當于原來的七點鐘，到達醫院天都沒完全亮起來。導管室每天的手術單子都在前一天就打印出來，貼在墻上，然后由Boss安排手術醫生進行各項手術。每天的手術安排從幾個月前就開始預約，醫院有專門的軟件進行匯總整理，類似于國內的備忘日歷，但是明顯比國內正規、工整、清晰和流暢很多，況且國內沒有這種專用于手術預約的日歷軟件。由于這里的介入中心是內外科聯合，所以經常見到內外科聯合的大手術，每次有這種手術之前，前一天都會有一個內外科的聯合會議，討論病人的病情，如何實施手術，以及相關的一些細節。每周三中午，科室都會有小講課，講一些與患者病情密切相關的內容或者專業前沿進展等，而每周四下午，醫院都會組織全院會議，探討疑難病例或者誤診誤治病例。與國內不同的是，雖然講解的是一些比較嚴肅的話題，但是只要是會議，都有咖啡、茶點、水果，在相對輕松的環境中探討和學習。德國的醫院只要有醫生或者護士辦公室，必然會有對應的飲食間提供咖啡，飲料，面包機等等。甚至于，在手術中，大醫生們都喜歡邊聽輕音樂邊手術，一方面緩解患者的精神緊張，另一方面，也給手術的大夫一個愉快的工作環境。
導管室手術主要有幾類：
1.單純心內科外周血管介入治療：包括靜脈造影，血管內溶栓，上肢/下肢動脈介入和頸動脈介入治療等。每天大概有3-8例左右，如果當天安排有內外科聯合手術時就相對少一些。每天早上當日手術病人的所有資料就送達導管室，包括本院病歷，外院資料和影像資料等。每一個病人手術前護士都將患者資料放在特定的地方供手術醫生查閱，將影像資料放在放射顯影窗供醫生瀏覽。術前的準備工作都由導管室護士完成，包括體位安排、消毒、鋪單、器械準備、術中助手，甚至術后的壓管，幾乎是全能的。手術醫生只需要上臺穿刺、手術，然后拔管走人就行了，忒瀟灑。每次的手術都很順利，3個月來基本沒有發現有未成功的。
2. 內外科聯合外周血管介入治療：分兩種，一種是穿刺部位也存在血管病變，只需要外科將病變血管暴露即可，然后就上鞘，由內科醫生接手，內科手術完后再由外科醫生處理局部血管并縫合。另一種是EVAR，由于穿刺鞘很粗，需要外科將兩側股動脈打開后才能將支架置入。基本每天都有這些手術安排。
3. 永久性起搏器植入：包括單腔、雙腔起搏器，以及ICD、CRT、CRTD植入等。在這家醫院，起搏器植入并不多，僅Dr. Stachowitz一人進行這些手術，平均一周2-5例，雖然手術例數相對較少，但是長年累月下來，每天程控隨訪的患者卻很多，把Dr. Stachowitz累得直喘氣。
在短短三個月進修期間，不僅得到了德國老師、同行們的熱情招待和指導，而且深刻地感受到了德國人民不同于國內的生活環境和生存理念。在德國，公共交通系統非常發達，所有火車站臺都是開放的，乘客可以在自動售票機上自行打印行程單和購票，并且在各個火車站大廳和每個站臺都有列車時刻表和即將到達列車的電子顯示牌，非常方便查詢。乘客可以根據時刻表尋找自己需要搭乘火車的站臺，列車到站后自行上車。甚至于，有時候需要在好幾個車站轉車，行程單上會詳細列明需要換車的車站，以及兩列列車的間隔時間。德國的火車到站時間都非常準確，有一回兩列火車間只有3分鐘的換車時間，我都從容不迫地做到了，可見德國列車的調度水平是多么地完善。不僅是火車，德國的公交車、有軌電車的車次都非常規律、準確，完全按照每個站臺上記錄的時間到達，上下班完全不用擔心趕不上車子。德國人的自律性和公德心也非常好。記得有一次我在擁擠的二等車廂忙亂地尋找座位時，驚訝地發現另一節車廂空無一人，仔細一看原來是一等車廂，買了二等座的德國公民是堅決不會去坐一等座的。相比國內的國民素質，當時我是非常震撼而汗顏的。
另外，德國人周日是休息的，所有商場和超市都關門，只有一些飯館、酒吧還會開門。對于德國人來說，周日是家庭日，需要陪伴家人，或結伴旅游，或互相串門。德國人一般都有自己的小別墅和后花園，每個窗臺上都妝點著各式鮮花和盆景。和家人一起修剪花園、裝飾房間、花園活動和聚餐占用了德國人大部分的業余時間，對于他們來說，家庭永遠是第一位的，而不是像國內一樣，總是利用各種追求事業或者金錢的借口來犧牲家庭，看似是為了家庭，事實上永遠把家庭放在了最后一位。
盡管進修已經結束，又回到了我們可愛又可恨的家園，但是德國所帶給我方方面面的感觸將逐漸融入我的生活，并將潛移默化地影響我身邊的人。
