任品芳主任的《德國醫院介紹及學習體會》
2011年6月7至8月29日，心血管內科任品芳主任赴德國學習。在那里，他收獲頗豐，不僅學到了尖端的醫療技術，也體會到德國醫院的規范與嚴謹。現將他的《德國醫院介紹及學習體會》發表，供大家分享。
德國醫院介紹及學習體會
經過幾次選撥考試，我終于有機會參加了由省衛生廳組織的中德醫療合作項目，進行為期三個月的德國醫院培訓，這對于一個從未走出國門，并來自基層醫院的醫生來說，是個非常難得的機會。在那里，能面對面地與德國同行學習交流，見識發達國家的醫療現狀，我感觸頗深。現將德國醫院情況及學習體會與大家交流如下。
一、科堡醫院及心內科介紹
我所在的醫院位于德國的中心，叫科堡醫院。科堡醫院有近百年的歷史，是維爾茨堡大學的教學醫院，是德國著名的醫院。醫院很小，如在我們國家，還不及一個縣級醫院的大小，只有近600張床位，但在這里是規模較大的醫療中心。如果單從外表看，你也許不會感覺到這是一家醫院，沒有顯著的標志，也沒有大的十字，或更像是一家賓館。一進門便是咖啡廳及information處，進入里面也沒有國內大醫院那樣的擁擠，大廳及走廊很少看到人影。病房的走廊同樣如此，很靜，與國內相比，似乎進入了政府的行政中心。可是就是這樣的一個醫院，卻有著驚人的數字。醫院總共有21個部門，主要學科是心內科、骨科、泌尿外科、腫瘤科、還有消化內科等，這些學科在國內及國際上有一定影響力，每年來自祖國各地的醫生到這里進修學習。
我所在的科室是心內科，擁有６個病區，一個CCU，4個導管室，科室主任是Johannes Brachmann，在德國非常有名，在國際上具有一定的影響力，他曾多次來中國講學。科室每年完成介入手術6000余例，而在高檔起搏器的植入方面，如CRTD ICD等達到每年400多例，這些數據足以讓我們國內所有醫院羨慕，沒有能夠與之相比的。科室內擁有眾多的設備，有自己的磁共振、彩超，基本上囊括了所有的心內科設備。醫院的設置也非常合理，導管室旁就是CCU、心內科病房等。
二、學習體會
1、重視病人的隱私保護，重視人文關懷
進入醫院第一步，就是讓我們簽一個病人隱私保護的合同，不得擅自泄露病人的隱私，否則就有可能承擔法律責任，這是我第一次感覺到保護病人隱私的壓力。在實際工作中，也是如此。不在公共場合討論患者病情，詢問病情也需在私人空間；查房時，必須要敲門進入；未經病人同意，不能進入術前的免疫檢查；如果想拍照，不得拍病人的頭部及姓名等相關資料等等。人文關懷則是體現在方方面面。查房前先與病人握手，查完后再次握手；病房的設計非常人性化，從床頭柜到床及周圍的環境等非常舒適，病人可以很方便地想得到他所想要的；病房的門基本上是關著的，這樣圍繞護士臺的病房，它的另一邊是開放的，有陽臺，病人可以在陽臺上休息、活動。而病人的飲食起居均有護理人員完成，沒有陪人。醫院的環境非常優美，走廊墻上掛著壁畫，有專業特色的，也有藝術的。在過道及空間較大的地方，布滿了鮮花、小的桌椅，桌椅上還放了些書籍，就像是小咖啡廳一樣，病人可以在那里舒適地休息。甚至還設有教堂，可以為一些信教的患者在周末從事活動；在大廳的門口，還有公交的時刻表，變動的數據提示下班車什么時候將到站，并且可以直接在醫院的自動售票機中出票，非常方便病人或家屬及醫護人員的出行。醫院也是禁煙的，但還是在門口設立吸煙區，為煙民解癮。
2、醫療保險制度完備，醫患關系融洽
德國醫院基本上是免費醫療，病人據說不用付錢，所有的費用由保險公司承擔。根據不同的保險，收費與服務也是不同的，因此醫生與病人之間，不存在像我們這樣的消費關系。醫生與患者之間關系非常融洽。病人完全相信醫生的水平，醫生是他們現實生活中的上帝。這里的住院病人基本上是通過他們的家庭醫生介紹而來，家庭醫生會根據不同病種，選擇不同的醫院。同時也沒有像國內這樣的醫鬧，如果出了醫療糾紛，也是走法律程序。在這里可以說基本上沒有門診，也見不著像國內大醫院這樣的收費取藥的忙碌排隊，所有的病人都是通過預約形式就診，也看不出在這樣安靜的醫院里，住著這么多的病人。
3、設備先進，嚴格按照規范辦事，有新的理念與技術。
這里的設備非常先進，許多手術，都是必須在嚴格的規范下進行。像心內科導管室里，基本上擁有操作所需的全部設備，Ｂ超、心電圖、IABP、IVUS、OCT、FFR、ACT等，因此好多設備不得不放在走廊上。操作也是嚴格按照程序，像國內的房間隔穿刺，基本上是根據臨床經驗來判斷，可他們則必須在超聲下精確定位后才穿刺，雖然有時定位時間較長，但這樣確保萬無一失。你也許會不信任他們的水平，可他們每二年的心律失常會都是這里開，心臟起搏與電生理可是非常有名的，每年的手術數量就是一個好的舉證。而且在心臟起搏穿刺鎖骨下靜脈的時候，也是在透視上工作，我相信在國內是不太常見的。他們有自己新的理念與新的技術；對于冠脈介入治療，有時候會難以理解他們的手術方式，他們往往在術前做很多的檢查，如磁共振、核素、運動平板等，知道缺血心肌所在，術中基本上每位病人都做左心室造影，然后根據不同的情況，選擇支架植入部位。在支架的選擇，也不像國內一概是藥物涂層支架，他們還會根據病情不同，選擇裸支架，有的病人甚至不放支架，只是簡單地做PTCA，他們盡管也說不出所以然，說不出哪一種方法會更好一些，但至少說明他們有他們的想法與要求，不像我們國內一概而論。而對于ICD及CRTD的植入，他們都是埋入胸大肌下面，并且都是誘導麻醉下的，而所有這些工作都是在護理人員觀察下做的，并不像國內，必須由麻醉科醫生來完成，因此對護理人員提出了更高的要求。我們同時也注意到他們在開展一些新項目，如選擇新的支架植入方式，自膨脹支架植入，這種方式目前還只有歐洲有，亞洲還沒有允許進入市場；還有是利用冷凍球囊消融房顫，明顯地減少了消融時間，大概做完一個房顫病人只需要2個多小時；最讓我難忘的是，我還見識到了無線CRTD的植入，是一個非常高端的起搏器，這個手術在全球還只植入10個病人，而在這個醫院已經植入其中的3例。
4、醫生間職責分明，關系融洽
德國醫院的醫生，不像國內有主任，副主任、主治醫生、醫生，還有行政分級，科主任，副主任等，且不懂的人會是一團霧水，在德國，基本上分為三級：主任，主治醫生及各住院醫生。各級醫生職責明確。科內只有1個主任，具有一定的人事權，有1到數個主任秘書，管理科室具體的事務。科主任主要是完成科研項目及疑難病，負責外面事務，擴展科室的影響力，所有的業務聯系都是由科主任負責。主治醫生負責具體的醫療工作，而住院醫生是最辛苦的，幾乎包干了所有的工作，每天８小時的輪班制，更是影響了生活，但醫生間關系非常融洽，下級醫生非常敬重上級醫生。主任負責醫生部分的報酬。
5、實行分級管理，化解看病難問題
看慣了國內綜合性大醫院排隊掛號取藥看病的情況，當看到德國醫院門口冷清的場面，是非常令人費解的，但如果在了解了德國的制度后，也許并不會感覺奇怪。那里不像我們國內不管是大病小病，只要是有錢人，都是想辦法往大醫院擠，并且是一號難求。在德國，醫院的分級管理制度大大地緩解了看病難看病貴的難題。德國的大型醫院并不承擔門診治療任務，大量的門診患者都是由家庭醫生或社區醫院醫生承擔，患者只能是通過社區醫生或家庭醫生開轉診單或住院單才能夠到大醫院就診，并根據不同的疾病選擇不同的專科醫院，否則病人的費用就得不到報銷，對于一些小病或常見病，如果在大醫院接診了，費用由醫院承擔，保險公司不予報銷，因此，看病難的問題基本不存在。在各級醫院間實行統一協調，每一區域性醫院體系一般由一所最高服務級醫院，２～３所中心服務級醫院，數十所社區服務醫院及數百家服務診所組成，各級醫院間如一張層層過濾的網，無形中減輕了各中心醫院的服務壓力。
6、病歷書寫簡單，但談話充分
在國內，對住院病歷的要求非常嚴格，有嚴格的書寫要求及質量評分，并且在寫病歷上占用了大部分的時間，影響了與病人交流的時間；但在德國，對病歷要求非常簡單，可以說基本上是一份完整的門診病歷，沒有三級查房書寫要求，但是對于談話制度落實要求非常嚴格。談話非常詳細，基本上占了病歷的大部分，如我們做支架，支架是怎樣放的，放在哪里，放的方法及可能出現的并發癥是哪些，要注意的事項等等，都有彩色圖畫顯示，基本上有3～6頁，談話基本上涉及了手術的方方面面，只要在談話中有所涉及的，以后如果有什么并發癥出現，病人也不會感到意外的，保險公司依然會支付這個費用，也沒有理由向醫生討說法，沒有什么可以投訴或其他的。因此，術中醫生完全可以不詢問病人，只要是手術談話中已經涉及的，醫生可以根據手術的需要，改變手術方式，不需要再次簽字；如果真的出現醫療意外，醫生們的責任也非常大，盡管醫生已經交了保險，但可能會被解雇，且保險費會上升。
德國的培訓，增長了不少見識，尤其是病人及醫院的分級管理、新技術新理念等，值得我們借鑒學習及思考。
