我在美國學習的所見所感
發布時間：2015-01-28
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2014年12月 UCLA Medical Center
UCLA羅奈徳里根醫學中心，位于美國的西部，是美國最頂尖的公立醫院之一，在最新的醫院排名中，位于全球第八名，是全美西部第一。羅奈徳里根醫學中心創建于1947年，在1994年洛杉磯地震后，由美國前總統羅奈徳里根募資1.5億美元新建，可以抵抗8級地震，被稱為“世界上最先進的醫院”，并正式命名為羅奈徳里根醫學中心。目前中心擁有床位數595張，全職醫生1500人，年入院25834人次，年住院手術量11344人次，年門診手術量15422人次，年急診39422人次，年門診750211人次。
我所在的心律失常中心，與心內科合用50張ccu病床，并有50張非侵入性病房。另外還有術前及術后管理病房，管理一日進出的病人。科室分科很細，有專做房顫的、早搏的、起搏器的，人員相對固定。科室主任是Dr.KalynynamShivkumar和Dr.noyelboyel，分別管行政及臨床教學，年手術量并不是很大，約2000例左右的心律失常及起搏病例。中心共有6個導管室，導管室的設備非常的先進，每個導管室都有雙源DSA，其中一個有磁導航系統，所有的導管室都有食道超聲、呼吸機、血管內超聲、除顫儀、多道電生理儀等。開展的新項目非常的多。現我把三月中我所看到的心律失常及其他心臟方面的技術，簡要向大家匯報一下。
（一）心臟電生理及起搏方面
磁導航系統：
磁導航系統由半球形磁體、推進系統、控制系統、操作系統及Navigant人機交互界面軟件系統等部分組成。它是一種先進的電生理遠程的標測系統，與CARTO三維標測系統結合，具有操作精準、導管到位率高、手術并發癥低，并能明顯的減少醫患X線曝光量及醫生的工作負荷。
基本上所有的室性早搏及室速病人都是在磁導航下完成的。手術醫生可在導管室外計算機屏幕的心臟解剖影像上，借助方向導航、靶點導航和解剖標志導航實現對磁性導管的遙控操作，控制導管在心腔內的進退和旋轉，結合三維標測系統、三維標測導管移動及建立的心腔三維電解剖圖實時自動整合在磁導航初始采集的X線影像上，可顯著減少X線曝光量，實現對心律失常的精確標測和消融。
觸壓消融導管：
傳統的消融導管，在消融時并不知道消融點的接觸情況，可能會影響消融的效果，而觸壓消融導管能夠很大程度上解決這個問題。這個導管的頭端有個壓力傳感器，能夠測量導管在接觸心肌組織時的壓力，從而防止接觸不良或壓力過大導致的心肌穿孔、心包填塞等并發癥。
標測電極非常的多樣化。當然并不是說多樣化好，但每個新產品的出現就是因為原產品存在的不足而改進的。這里沒有看到用冷凍球囊進行消融，可能考慮不可能理想化的達到每個點的徹底消融，因為肺靜脈肯定是沒有這樣的規則，他們較多的是在使用爪型的電極接觸。
經皮除顫起搏器植入：
其實這個在國內是早就耳聞，就是沒有親眼看到，國內還沒有被準入。它可以不進入病人的靜脈系統及心腔，直接在皮下埋入，大大的減少了病人并發癥的出現。植入方法也相對較為簡單，通過腋下切開皮膚，埋入電極及除顫起搏器。它能夠感應心臟的心電，持續檢測心臟的變化，一旦發現惡性心律失常，及時進行心臟的除顫處理，從而在最大程度上預防猝死。經皮除顫起搏器植入是個非常好的選擇，值得推薦，尤其適用于心梗后的惡性心律失常的預防、離子通道病等。存在的不足是竇房結功能不良的病人并不適用。
希氏束三腔起搏：
目前還在臨床觀察中，即刻效果非常的好。對于那些存在冠狀靜脈竇畸形、常規三腔起搏器植入困難的病人是個很好的選擇；還有是對于左束支傳導阻滯的病人也是不錯的選擇。
（二）結構性心臟病方面
1：經皮主動脈瓣、肺動脈瓣成形術：所在醫院在這方面也是處于非常領先的地位。到目前大概已經做了2百多例病人，基本上每周都有1～2例。方法是通過股靜脈或是心尖利用特制的導管，送入主動脈瓣部位進行主動脈瓣成形，從而可以避免開胸等創傷大的主動脈瓣置換術。對于一些年齡大，不能耐受手術的病人能很好的緩解癥狀，提高生活質量，改善預后。
2：肺動脈成形及支架植入術：對于一些存在肺動脈狹窄的病人行球囊擴張及支架植入術，這在國內是很少開展的。
3：心肌活檢：非常的多。擁有非常多的心臟移植病人，所以活檢也是做得較常規。國內著名醫院的移植專家都在這家醫院進修學習。
（三）冠狀動脈方面
冠心病并不是這家醫院的強項，所以病人數量不多，每周的冠狀動脈介入量并不大，但是每個都是做得相當的規范，包括冠脈的狹窄程度及功能評價等。我感覺與國內最大的不同是，對于手術風險很大的三支病變及較難的病變，他們并不會花很多的時間，有時候甚至是不會花時間去干預它，多主張是冠脈的外科手段。也許保證病人的安全及最大化地提高成功率是他們的原則，并且外科搭橋手術他們的成功率非常的高。
三個月的學習，感觸非常深刻的是：
1、注重患者隱私及醫生自身的保護。進入醫院前，首先進行關于隱私保護及個人自身保護方面的培訓。什么情況下需要負法律責任，什么情況下可以幫助病人，包括病人在轉運過程中及乘電梯中出現的問題，你該如何處理等問題，非常的詳細。
2、注重年輕醫生的培養及業務學習。每周都有三次的晨間學習。其中一次是病例討論，主要討論的是在手術中的難點要點等；一次是對下級醫生的專業方面的知識的問答，同時有上級醫生的評價；一次是一周的業務安排及在做的科研或在寫的文章準備進展進行匯報。在三次學習中，醫生需7點到醫院，學習中討論較為熱烈，可以自由發表自己的學術見解。
3、操作流程清楚規范，不流于形式。在術中每一步嚴格按照要求規范進行，包括床邊醫生及護士校對病人的信息，術中的操作都是有按時記錄，記錄醫生在當時在做什么，包括病人什么時候到，手術什么時候開始，什么時候麻醉，什么時候穿刺血管，什么時候送入導管，什么時候開始手術等，記錄非常的詳細清楚。
4、手術準備非常的充分。做一個經皮主動脈瓣置換，外科醫生必須穿好手術衣及準備好手術器械待命。術前冠脈造影并在冠脈中放入導絲及擴張球囊，防止冠脈急性閉塞。即使是普通的動靜脈穿刺，有時也是在B超定位下進行；房間隔穿刺肯定是在血管內超聲引導下進行，并不是像國內，X線定位下就大膽的穿就行。
5、每個病人都是一個研究個體。在這里，看病并不是為了簡單的看病，要知其然，知其所以然。這也就可以理解為什么醫院的住院床位并不多，只有5百多張，但是醫院的學術地位非常高，在全球排名靠前。對每一個病人，他們都舍得花時間研究。許多新的技術都是在這里開始應用。他們可以說沒有時間觀念，一個手術可以做幾個小時，不緊不慢，但是非常的敬業、認真、細致。
三個月時間非常的短暫，可能我看到的也是一些比較淺表的，加上語言交流的影響，不能深入廣泛交流，但這已經給了我不小的幫助和觸動。最后，我非常感謝紹興市衛計委及醫院領導給我這個難得的學習的機會！（心內科 任品芳）
